◎ 造影剤の流れる順番が分かれば、造影CTの「相」は暗記しなくていい

「動脈相って、注入から何秒でしたっけ？」 ……実習生から毎年のように聞かれる言葉です。

答えるのは簡単です。でも、その秒数はたぶん来週には忘れられています。秒数から覚えようとするから忘れるのです。造影剤が体の中をどの順番で流れるか。そこさえ分かっていれば、相の名前も秒数も、あとから勝手についてきます。今日は、学生さんにこれだけは分かっていてほしい、という話です。

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1. つまずく理由は、秒数ではなく解剖

学生さんが造影CTでつまずく理由は、はっきりしています。

解剖が頭に入っていないのです。どの血管がどこにつながっていて、血液がどちらへ流れているのか。その地図がないまま「動脈相は○秒」と覚えても、意味のない数字の羅列になります。

逆に言えば、地図さえあれば難しいことは何もありません。

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2. 腕から入った造影剤がたどる道

右腕の肘から入れた場合、造影剤はこう流れます。

• 腕の静脈 → 鎖骨下静脈 → 腕頭静脈 → 上大静脈
• 右心房 → 右心室
• 肺動脈 → 肺 → 肺静脈
• 左心房 → 左心室
• 大動脈 → 全身の動脈 → 各臓器
• 静脈を通って、また心臓へ

ここで一番大事なのは、全身に行く前に必ず一度、肺を通るということです。静脈に入れたものが、いきなり大動脈に行くことはありません。

「一周目は肺」。これが造影CTの地図の出発点です。

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3. 相の名前は「今どこにいるか」の名前

この順番が分かると、造影CTの相の名前が、ただの居場所の名前だと分かります。

• 肺動脈相：造影剤が右心から肺動脈を流れているところ。肺塞栓を見るならここ
• 動脈相：肺を抜けて、大動脈から全身の動脈に流れているところ
• 平衡相：全身をひと回りして、血管の中と外が落ち着いたところ

時間の目安は、注入開始からおおむね、動脈相が30〜40秒前後、平衡相が3分前後です。私がダイナミックでよく使うのも、注入開始から35秒前後。

ただ、この数字は目安でしかありません。順番は変わらないけれど、到着時刻は人によって変わる。 ここを押さえておけば、数字に振り回されなくなります。

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4. 順番が崩れるとき

教科書どおりにいかない場面もあります。現場では、むしろこちらの方がよく出会います。

① 心機能が悪いと、全部が遅れる

心臓のポンプが弱っている人では、造影剤の到着がまるごと遅れます。ボーラストラッキングで大動脈にROIを置いて待っていても、なかなか閾値に届かない。珍しくない場面です。

順番は同じで、時刻だけが後ろにずれる。秒数を暗記しているだけだと、ここで固まります。

② 肝静脈に逆流する

これもよく見ます。動脈相なのに、肝静脈や下大静脈が白く染まっている画像です。

本来の順番なら、造影剤は右心房から右心室へ進みます。ところが右心系に負担がかかっている人では、右心房に入った造影剤の一部が、下大静脈から肝静脈へ押し戻されてしまう。注入速度が速いと起こりやすい面もありますが、べったり逆流しているときは、右心系に何かあるかもしれない、という画像からの合図です。

順番を知っていれば、「この時相でここが白いのはおかしい」と気づけます。

③ 左腕から入れると、道のりが長い

左腕から入れた造影剤は、左の腕頭静脈を通り、大動脈弓から出る血管の前を横切ってから上大静脈に入ります。右腕より道のりが長く、濃い造影剤が静脈に残ってアーチファクトの原因にもなります。このあたりは以前の記事「左腕から造影剤を入れたら、こうなった」で詳しく書きました。

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相の名前は、造影剤が今どこにいるかの名前にすぎない。順番を覚えれば、秒数はあとからついてくる。

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……なんて偉そうに書きましたが、毎年「右腕から入って、心臓に行って、肺に行って、戻ってきて、全身を回って、また心臓」とジェスチャー付きで説明して、毎年きれいに忘れられています（笑）。 明日もまた、手を振り回しながら、一周目は肺だと言い続けます。