リスクマネジメント研修会報告会

週末にリスクマネシメントの勉強会に同僚が参加したということで報告があった。

病院職員向けのものだったので医師や看護師むけの内容だったらしいが興味深い報告だった。

医療訴訟を題材として、どのようにしたら訴訟問題にまで発展させないようにできるか？
を検討するような感じで話が進んだそう。

一例として、認知症の患者さんが脳梗塞で入院、その後院内で転倒を繰り返し硬膜下血腫ができてしまった。

硬膜下血腫ができたのでワーワァリンが中止されそのせいもあって再び脳梗塞が発症。

その後亡くなられたという症例に対し、

転倒をしっかりと防止できれば血腫ができることもなく、ワーワァリンを中止しなくて済んだということで訴訟となった事例が紹介されたそうだ。

その過程では色々あったようで、抑制も今の時代だからやりにくい部分もあり・・

しかし、抑制に関しては院内基準があると個々の判断とならずに済むというような話があり、納得したが、管理者の責任になるのかも・・・

我々放射線技師と関係が深い事例も報告があった。

発熱と胸背部痛で来院し炎症反応が高いことから入院、
翌日CTやらをする予定でいた患者さんが、早朝に急変し亡くなられたという症例。

AI目的のCTで大動脈解離がみつかった事例だった。

胸痛があったけど夜遅くに造影CTを撮るのもやりすぎと判断したみたいだが、単純だけでもやっとけばよかったと後からだと思われる事例ですね。

技師が当直していない施設だったのかもしれませんが、それぞれ施設の事情もありますね。
見つかったとしてもすぐに手術できたかもわからないですし。。。

他にも様々な事例の報告がありました。

これらの事例というのも後から調査すると、担当したスタッフ間ではいつもと違う違和感のようなものを感じていたとする発言をよく聞くそうだ。

このちょっとした違和感を共有できれば医療訴訟も減るのではないかと思わるわけだが、忙しいとなかなか難しいだろうか。

スタッフの違和感だけでCT撮影していたら、また被曝超大国と非難されてしまうかもしれませんしねなんて皆と話した。